L’objectif de ce chapitre est d’établir des recommandations de bonnes pratiques concernant les interventions médicamenteuses et techniques pouvant être envisagées au cours d’un accouchement normal.

Ces recommandations de bonnes pratiques ont été réalisées par un consensus d’experts à partir d’une analyse de la littérature scientifique et des recommandations françaises et internationales disponibles sur le sujet.

La phase de latence du premier stade du travail (jusqu’à 5–6cm) doit faire l’objet d’interventions adaptées à la tolérance aux contractions de la femme et de son fœtus (Avis d’expert [AE]). En phase active de travail (de 5 et 6cm à dilatation complète), la vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est inférieure à 1cm/4h entre 5 et 7cm ou inférieure à 1cm/2h au-delà de 7cm. Il est alors recommandé de proposer : une amniotomie si les membranes sont intactes ; une administration d’oxytocine si les membranes sont déjà rompues et les contractions utérines jugées insuffisantes (AE). L’antibioprophylaxie par voie intraveineuse (IV) (au moins quatre heures avant la naissance) est recommandée pendant le travail chez les femmes à risque d’infection maternofœtale à Streptocoque du groupe B (SGB) (portage vaginal ou bactériurie à SGB pendant la grossesse, antécédent d’infection maternofœtale à SGB) (grade B). En cas de rupture des membranes après 37 SA sans travail spontané, il est recommandé : si la patiente est porteuse de SGB, de débuter immédiatement une antibioprophylaxie (AE) ; et si l’accouchement n’a pas eu lieu après 12heures de rupture, de débuter une antibioprophylaxie (grade A), mettre en place une surveillance dédiée de la patiente (AE), rechercher une infection (au minimum NFS, prélèvement vaginal et bandelette urinaire) (AE). Il est recommandé de ne pas débuter les efforts expulsifs dès l’identification d’une dilatation complète mais de laisser descendre la présentation du fœtus (grade A). Si après deux heures à dilatation complète, la patiente ne ressent pas d’envie de pousser et que la présentation n’a pas atteint le détroit moyen, l’administration d’oxytocine est recommandée en cas de dynamique utérine jugée insuffisante (AE). Il n’y a pas d’argument pour recommander une technique de poussée plutôt qu’une autre (grade B). Il est recommandé d’informer le gynécologue-obstétricien en cas de non-progression du fœtus après deux heures de dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante (AE). Il est recommandé de réaliser une administration préventive d’oxytocine à 5 ou 10 UI pour prévenir une hémorragie du postpartum après un accouchement par voie basse (grade A). La voie d’injection peut être intraveineuse (réaliser une injection lente sur environ une minute) ou intramusculaire (AE). En cas de rétention placentaire, il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielle (grade A). En l’absence de saignements, cette délivrance artificielle doit être réalisée à partir de 30min suivant la naissance, sans dépasser 60min (AE).

Ces recommandations de bonne pratique permettent de définir les indications et les moyens médicamenteux et techniques à mettre en œuvre au cours d’un accouchement normal afin de prévenir et limiter les complications obstétricales.

The aim of this chapter is to provide recommendations for good practice regarding drug and technical interventions that may be considered during normal delivery.

These recommendations were established by an expert consensus based on an analysis of the scientific literature and the French and international recommendations available on the subject.

Interventions during latent phase of the first stage of labor (up to 5–6cm) must be performed according to the fetal and maternal contraction tolerance (consensus agreement). In the active phase (from 5–6cm to full dilatation), dilation speed under 1cm/4h between 5 and 7cm or under 1cm/2h beyond 7cm is considered abnormal, it is then recommended to propose: an amniotomy if the membranes are intact and administration of oxytocin if membranes are already ruptured and uterine contractions are considered insufficient (consensus agreement). Intravenous (IV) antibiotic prophylaxis (at least four hours before birth) is recommended during labor in women at risk for group B streptococcal (GBS) maternofetal infection (GBS vaginal portage or GBS bacteriuria during pregnancy or history of maternofetal GBS infection) (grade B). In case of rupture of membranes after 37weeks of gestation without spontaneous labor, it is recommended: if the patient has GBS, to begin antibiotic prophylaxis immediately (consensus agreement); if delivery did not occur after 12hours, to start antibiotic prophylaxis (grade A), to set up dedicated patient monitoring (consensus agreement), to screen for an infection (at least a full blood count, a vaginal sample and a dipstick test) (consensus agreement). It is recommended not to start expulsive efforts as soon as a complete dilation is identified but to let the fetal presentation go down (grade A). The administration of oxytocin is recommended if the patient does not feel inclined to push and the presentation has not reached low-pelvic station after two hours of complete dilation in case of insufficient uterine activity (AE). There is no argument for recommending a push technique over another (grade B). It is recommended to inform the gynecologist-obstetrician in case of non-progression of the fetus after two hours of complete dilation with sufficient uterine activity (AE). Prophylactic administration of oxytocin at 5 or 10 IU is recommended to prevent postpartum hemorrhage after vaginal delivery (grade A). Administration could be performed intravenously (slow injection over about a minute) or intramuscularly (AE). In case of placental retention, manual removal of the placenta is recommended (grade A). In absence of bleeding, it must be performed after 30mins after birth, without exceeding 60mins (AE).

These recommendations define indications and methods for drug and technical interventions during a normal delivery to prevent poor obstetrical outcomes.